Au JORF n°0172 du 26 juillet 2019 est parue la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

De manière non exhaustive, s’agissant de la structuration de l’offre de soins sur les territoires, les apports législatifs se présentent comme suit :

– Des précisions complémentaires concernant les PTS (Projets Territoriaux de Santé)

Au sein du chapitre du Code de la santé publique traitant de la territorialisation de la politique de santé (présentation ci-dessous) sont notamment précisées les articulations entre acteurs sur un territoire donné concourant à l’élaboration du PTS.

• Chapitre IV : Territorialisation de la politique de santé
  • Section 1 : Projet régional de santé (Articles L1434-1 à L1434-7)
  • Section 2 : Conditions de fongibilité des crédits (Article L1434-8)
  • Section 3 : Territoires et conseils territoriaux de santé (Articles L1434-9 à L1434-11)
  • Section 4 : Communautés professionnelles territoriales de santé (Articles L1434-12 à L1434-13)
  • Section 5 : Pacte territoire-santé (Article L1434-14)

L’article L.1434-10 du Code de la santé publique ainsi rédigé :

III.- » Le diagnostic territorial partagé a pour objet d’identifier les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population concernée en s’appuyant sur des données d’observation. Il tient compte des caractéristiques géographiques et saisonnières du territoire concerné et des besoins des personnes exerçant une activité saisonnière. Il identifie les insuffisances en termes d’offre, d’accessibilité, de coordination et de continuité des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, notamment en matière de soins palliatifs, en portant une attention particulière aux modes de prise en charge sans hébergement. Il identifie, lorsqu’ils existent, les hôpitaux des armées et les autres éléments du service de santé des armées contribuant au projet régional de santé. Il s’appuie, lorsqu’ils existent, sur les travaux et propositions des conseils locaux de santé ou de toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des questions de santé. Il porte une attention particulière aux quartiers prioritaires de la politique de la ville, aux zones de montagne et aux zones de revitalisation rurale. »

Est complété par ces alinéas :

« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l’établissement de projets territoriaux de santé, élaborés et mis en œuvre par des communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-12 ainsi que par des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions. L’élaboration d’un projet territorial de santé est initiée par au moins une communauté professionnelle territoriale de santé dont le projet de santé a été validé, avec le concours éventuel de l’union régionale des professionnels de santé mentionnée à l’article L. 4031-1, et un établissement ou un service de santé, social ou médico-social.
« Le projet territorial de santé tient compte des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-12, du projet médical partagé des groupements hospitaliers de territoire prévu à l’article L. 6132-1, du projet territorial de santé mentale mentionné à l’article L. 3221-2, des projets médicaux des établissements de santé privés, des projets des établissements et services médico-sociaux et des contrats locaux de santé.
« Les hôpitaux des armées et les autres éléments du service de santé des armées peuvent participer à l’élaboration et à la mise en œuvre d’un projet territorial de santé, après autorisation du ministre de la défense.
« Les associations agréées mentionnées à l’article L. 1114-1 et les collectivités territoriales et leurs groupements participent à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet territorial de santé, selon des modalités définies par décret.
« Le projet territorial de santé définit le territoire pertinent pour la mise en œuvre par ses acteurs de l’organisation des parcours de santé mentionnée au 5° de l’article L. 1411-1.
« Le projet territorial de santé décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins, de la continuité des soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, au dépistage, aux soins de proximité, aux soins non programmés et aux soins spécialisés, sur tout le territoire. Il peut également décrire les modalités de coopération interprofessionnelle relatives aux pratiques médicales ou de soins.
« Le projet territorial de santé est transmis au directeur général de l’agence régionale de santé. Celui-ci peut s’y opposer, dans un délai de deux mois, en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire du projet territorial de santé, après avis du conseil territorial de santé.
« Les projets territoriaux de santé font l’objet d’une évaluation par le conseil territorial de santé. » ;

Il est à noter également une précision relative à la validation du projet de santé  des CPTS (Communautés Professionnelles Territoriales de Santé).

L’article L.1413-12 du Code de la santé publique apportait les précisions suivantes relatives aux CPTS :

L’article L. 1434-12 est ainsi complété :

« Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l’agence régionale de santé s’y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l’absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. ».

Les fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes furent créées par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

La notion de « parcours complexe » avait ainsi été définie :  » Le parcours de santé est dit complexe lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux. » – Article L.6327-1 du Code de la santé publique.

L’organisation des fonctions d’appui pouvait reposer sur une PTA (Plateforme Territoriale d’Appui).

Les PTA étaient vouées à évoluer et sont désormais dénommées « Dispositif d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes ».

La loi de santé apporte des précisions relatives à ce Dispositif d’Appui :

« Art. L. 6327-2. – Le dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes :
« 1° Assure la réponse globale aux demandes d’appui des professionnels qui comprend notamment l’accueil, l’analyse de la situation de la personne, l’orientation et la mise en relation, l’accès aux ressources spécialisées, le suivi et l’accompagnement renforcé des situations, ainsi que la planification des prises en charge. Cette mission est réalisée en lien avec le médecin traitant, conformément à son rôle en matière de coordination des soins au sens de l’article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale et les autres professionnels concernés ;
« 2° Contribue avec d’autres acteurs et de façon coordonnée à la réponse aux besoins des personnes et de leurs aidants en matière d’accueil, de repérage des situations à risque, d’information, de conseils, d’orientation, de mise en relation et d’accompagnement ;
« 3° Participe à la coordination territoriale qui concourt à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 6327-1 du présent code.

« Art. L. 6327-3. – Les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes disposent d’une gouvernance assurant la représentation équilibrée des acteurs des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, intégrant notamment des représentants des usagers, du conseil départemental et des communautés professionnelles territoriales de santé.
« Cette gouvernance s’assure du respect du principe d’une intervention subsidiaire du dispositif d’appui par rapport à celle des professionnels mentionnés à l’article L. 6327-1.

On notera que les CLIC ( centres locaux d’information et de coordination) peuvent intégrer un dispositif d’appui – Art. L. 6327-5.

La volonté annoncée est de structurer un guichet unique face au constat de multiplicité des dispositifs d’appui.

Le premier article (article L4311-1) du Chapitre du Code de la santé publique traitant des règles liées à l’exercice de la profession a été modifié intégrant l’exercice coordonné (CPTS, ESP) :

« Dans un protocole inscrit dans le cadre d’un exercice coordonné tel que prévu aux articles L. 1411-11-1, L. 1434-12, L. 6323-1 et L. 6323-3, et dans des conditions prévues par décret, l’infirmier ou l’infirmière est autorisé à adapter la posologie de certains traitements pour une pathologie donnée. La liste de ces pathologies et de ces traitements est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé. Cette adaptation ne peut avoir lieu que sur la base des résultats d’analyses de biologie médicale, sauf en cas d’indication contraire du médecin, et sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par le patient. » ;

De même, ce même article prévoyant que « l’infirmier ou l’infirmière peut prescrire des substituts nicotiniques » a été complété par la possibilité de prescrire : « des solutions et produits antiseptiques ainsi que du sérum physiologique à prescription médicale facultative ».

L’ article L.6111-3-1 du Code de la santé publique apportait les précisions suivantes relatives aux hôpitaux de proximité :

I.-Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés qui contribuent, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l’offre de soins de premier recours dans les territoires qu’ils desservent. Ils permettent aux patients qui s’adressent à eux d’accéder à des consultations spécialisées, dans le cadre des coopérations qu’ils développent, et assurent, en cas de nécessité, l’orientation des patients vers des structures dispensant des soins de second recours.

II.-Les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Ils n’exercent pas d’activité de chirurgie ou d’obstétrique.

Le volume de leur activité de médecine ou celui de leurs activités de soins de suite et de réadaptation n’excède pas un seuil défini, qui peut être différencié pour chacune de ces activités, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat.

III.-Pour chaque région, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur proposition du directeur de l’agence régionale de santé, la liste des hôpitaux de proximité au regard des besoins de la population et de l’offre de soins dans la région. La liste distingue les établissements reconnus comme hôpitaux de proximité au titre de leurs activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation

Le nouvel article L. 6111-3-1 est ainsi rédigé :

«  Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale.
« II. – En prenant en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé et en coopération avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire, les établissements et les services médico-sociaux et d’autres établissements et acteurs de santé, dont les établissements d’hospitalisation à domicile, les hôpitaux de proximité :
« 1° Apportent un appui aux professionnels de santé de ville et aux autres acteurs de l’offre de soins pour répondre aux besoins de la population, notamment le cadre hospitalier nécessaire à ces acteurs pour y poursuivre la prise en charge de leurs patients lorsque l’état de ces derniers le nécessite ;
« 2° Favorisent la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité et leur maintien dans leur lieu de vie, en liaison avec le médecin traitant ;
« 3° Participent à la prévention et à la mise en place d’actions de promotion de la santé sur le territoire ;
« 4° Contribuent, en fonction de l’offre présente sur le territoire, à la permanence des soins et à la continuité des prises en charge en complémentarité avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire.
« III. – Pour la réalisation, dans des conditions garantissant la qualité et la sécurité des soins, des missions définies aux I et II, de façon obligatoire, les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l’offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie médicale et à des équipements de télésanté, et n’exercent pas d’activité de chirurgie ni d’obstétrique.
« A titre dérogatoire et dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat, pour favoriser l’accès aux soins et au regard des besoins de la population et de l’offre présente sur le territoire concerné, un hôpital de proximité peut, sur décision du directeur général de l’agence régionale de santé, pratiquer certains actes chirurgicaux programmés. Le ministre chargé de la santé fixe par arrêté la liste limitative des actes pouvant intégrer ces dérogations, après avis conforme de la Haute Autorité de santé.
« En fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d’autres activités, notamment la médecine d’urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs, et peuvent apporter leur expertise aux autres acteurs par le biais d’équipes mobiles.
« IV. – Un décret en Conseil d’Etat précise les conditions d’application du présent article. »

Consécration de la CME du groupement

« Art. L. 6144-2-1. – Il est institué une commission médicale de groupement dans chaque groupement hospitalier de territoire. La commission médicale de groupement contribue à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé du groupement. Elle contribue notamment à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.
« La commission médicale de groupement est composée de représentants des personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques. Elle élit son président.
« Un décret détermine les conditions d’application du présent article, notamment la composition et les règles de fonctionnement des commissions médicales de groupement ainsi que les matières sur lesquelles elles sont consultées. » ;

Le Président de la CME du GHT fait désormais partie des membres composants le Comité stratégique du GHT (gouvernance du GHT)- Article L. 6132-2.

De même, le directeur de l’établissement support est le président du comité stratégique du groupement hospitalier de territoire. Le président de la commission médicale de groupement en est le vice-président – Article L. 6132-2.

Le comité territorial des élus locaux, chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire du groupement (à ce titre, il peut émettre des propositions et est informé des suites qui leur sont données) voit ses missions évoluer :

« Il se prononce sur la stratégie du groupement hospitalier de territoire. Il donne notamment un avis sur le projet médical partagé, le projet de soins partagé ainsi que les conventions de partenariat et d’association entre le groupement hospitalier de territoire et des établissements non parties au groupement. »  – Article L. 6132-2.

Fonctions support

La mutualisation des fonctions supports telle que initiée à l’origine portait sur 4 fonctions :

– Le système d’information hospitalier

– Le Département de l’information médicale de territoire

– La fonction Achats

– La formation : coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans de formation continue et de développement professionnel continu

Une cinquième fonction est ajoutée :

Article L. 6132-3 – 5° :  « La gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, en cohérence avec la stratégie médicale du groupement élaborée avec le concours de la commission médicale de groupement. ».

Dans chaque établissement public de santé, la commission médicale d’établissement contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ; elle propose au directeur un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport annuel de la commission des usagers .